Внутриаортальный баллонный насос: целевая оценка физиологии, транспортной логистики, механики и осложнений
Транспортные бригады интенсивной терапии более значимую роль в оказании своевременной помощи пациентам с кардиогенным шоком (КШ), которым требуется высокотехнологичная медицинская помощь с использованием механических устройства для поддержания кровообращения. От специалистов бригад СМП требуется знание патофизиологии кардиогенного шока, возможности механической поддержки кровообращения и управлением этими устройствами в условиях транспорта.
Внутриаортальный баллонный насос – это широко используемое и доступное устройство для поддержки сердца, способное увеличивать сердечный выброс и уменьшать нагрузку на левый желудочек за счет увеличения диастолического давления и контрпульсации.
В этой статье рассматриваются основные рекомендации, основанные на стандартизации подхода терапии КШ на догоспитальном этапе, для пациентов, которым используется внутриаортальный баллонный насос, включая показания к установке, механику и физиологию, потенциальные проблемы во время транспортировки и связанные с ними осложнения.
Кардиогенный шок (КШ) – это состояние гипоперфузии, вторичное по отношению к сердечной недостаточности. КШ представляет собой клинический синдром, включающий 2 основные категории: острый инфаркт миокарда (ОИМ) -КШ или острую декомпенсированную сердечную недостаточность. Эти две подкатегории имеют различные клинические и гемодинамические характеристики. Распространенность КШ увеличивается, у 8% пациентов с инфарктом миокарда с подъемом ST развивается КШ. Растущая распространенность КШ привела к увеличению использования механической поддержки кровообращения (МПК). Хотя были разработаны другие механические устройства для поддержки кровообращения, внутриаортальный баллонный насос (ВАБК) остается наиболее часто используемым. Его особые преимущества заключаются в простоте установки и он является привлекательным вариантом в клиникая с ограниченными ресурсами.
Пациентам, которым оказывается поддержка с помощью ВАБК, может потребоваться транспортировка мобильными бригадами интенсивной терапии в специализированные учреждения для оказания профильного высокотехнологичного медицинского вмешательства или дополнительными вариантами ухода. Успешная транспортировка пациентов при поддержке ВАБК была описана, хотя и в ограниченных деталях и объеме. Насколько нам известно, не существует рекомендаций профессионального сообщества, конкретно описывающих транспортировку пациентов, находящихся на процедуре ВАБКП. В этом обзоре основное внимание уделяется основным рекомендациям для пациентов, получающих поддержку посредством ВАБК, включая показания к установке, механику и физиологию, а также связанные с ними осложнения.
В крупных клинических испытаниях использовались различные критерии для выявления пациентов с КШ, в результате чего клиницисты остались без стандартизированного определения. Однако совсем недавно группа Shock Academic Research Consortium, состоящая из междисциплинарных групп экспертов, предложила определение КШ как для практических, так и для клинических испытаний. С точки зрения клинической практики, предлагаемое ими определение КШ выглядит следующим образом: “Нарушение сердечной деятельности, приводящее как к клиническим, так и к биохимическим признакам устойчивой тканевой гипоперфузии”, тогда как определение, ориентированное на исследования, предполагает “Нарушение сердечной деятельности, приводящее к систолическому артериальному давлению (САД) <90 мм рт. ст. в течение ≥30 минут (или потребность в вазопрессорах, инотропах или МКС для поддержания систолического артериального давления ≥90 мм рт. ст. ) с признаками гипоперфузии”.
классификация кардиогенного шока SCAI, включающая редакции 2022 года. BNP, мозговой натрийуретический пептид; CPR, сердечно-легочная реанимация; CVP, центральное венозное давление; JVP, яремное венозное давление; LFT, функциональный тест печени; MAP, среднее артериальное давление; PCWP, давление заклинивания легочных капилляров; САД, систолическое артериальное давление.
Аналогичным образом, Общество сердечно-сосудистой ангиографии и вмешательств (SCAI) созвало междисциплинарную группу для разработки новой системы классификации КШ. Критерии SCAI представляют собой систему на основе букв (от A до E), использующую комбинацию физического обследования, клинических факторов, биохимических маркеров и гемодинамических параметров для классификации пациентов по отдельным категориям. Критерии SCAI обладают многими преимуществами, включая применимость к предыдущим испытаниям и ретроспективным данным, что облегчает дальнейшие согласованные исследования. Эти критерии позволяют клиницистам проводить быструю оценку состояния пациентов у постели больного по мере перехода из одной категории тяжести в другую, а не полагаться на более ресурсоемкие данные. В 2022 году было опубликовано обновление первоначальных критериев SCAI с изменениями, направленными на уточнение дифференцирующих факторов, разделяющих категории, и перефразирование физического обследования, а также биохимических и гемодинамических параметров для включения подкатегорий. В многочисленных валидационных исследованиях использовались критерии SCAI для КШ, которые подтверждают корреляцию между смертностью и повышением степени SCAI. Транспортные бригады интенсивной терапии могут использовать шкалу SCAI при общении с лечащими врачами и оценке ухудшения состояния пациента и возможных вмешательств. В целом, определение КШ остается неоднородным, будь то в ходе знаковых клинических испытаний или у постели больного и в клинической практике.
Механика ВАБК: исследования впервые продемонстрировали полезность IABP и контрпульсации в 1958 году, а всего через десять лет устройство было использовано в клинической практике. ВАБК способствует увеличению диастолической нагрузки для увеличения КБФ и систолической разгрузки ЛЖ для уменьшения работы ЛЖ. ВАБК состоит из консоли, которая отвечает за подачу определенного объема газа, катетера и баллона.
Конфигурация консоли IABP. Консоль IABP состоит из складного экрана, на котором можно вводить и регулировать настройки, отображать формы сигналов и отображать сигналы тревоги; соединительной панели для волоконно-оптического (верхний правый порт), ЭКГ (зеленый, верхний левый), линии давления / артериального давления (второй слева вверху, красный) и гелиевой удлинительной трубки (пончиковый порт, центральный) кабелей; 2 литий-ионных батарей (на фото под вентиляционными отверстиями на передней панели); и система баллонов с гелием (не изображена, расположена в нижней части задней панели консоли). ЭКГ, электрокардиограмма; IABP, внутриаортальный баллонный насос.
Несмотря на то, что ВАБК является наиболее часто используемым устройством для КШ, отсутствуют воспроизводимые доказательства, подтверждающие улучшение результатов, ориентированных на пациента, в частности снижение смертности.
Однако было показано, что использование ВАБК статистически значимым образом влияет на физиологические параметры: при его использовании наблюдалось увеличение сердечного индекса, снижение давления заклинивания легочных капилляров и уменьшение полиорганной дисфункции.