ЭКМО и ВАБК при ОИМ

Аннотация: предлагаем вашему вниманию ознакомиться с материалами исследования, проведенного в Японии, посвященного результатам комбинированного использования веноартериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации и внутриаортальной баллонной контрпульсации для лечения острого инфаркта миокарда, осложненного кардиогенным шоком. Настоящее исследование представляло собой ретроспективное обсервационное исследование, основанное на данных японского реестра всех заболеваний сердца и сосудов (JROAD). Это исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и поправками к ней. Материалы исследования стали доступны в онлайн в апреле 2022 года.

Целью исследования, проведенного японскими специалистами было изучить прогностическое влияние комбинированного лечения ВА-ЭКМО и ВАБК по сравнению с одним монопроцедурой ВА-ЭКМО у пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненного кардиогенным шоком (ОИМ-КШ).

Кардиогенный шок (КШ) ‐ опасное для жизни состояние, связанное с гипоперфузией конечных органов и гипоксией, возникающей в результате снижения сердечного выброса. КС осложняет примерно от 5% до 12% случаев острого инфаркта миокарда (ОИМ).  Несмотря на недавние достижения в реперфузионной терапии, в частности первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), клинические исходы ОИМ, осложненного КШ (ОИМ‐КШ), остаются неудовлетворительными с высокой госпитальной смертностью. Консервативное лечение инотропами и вазопрессорами связано с серьезными ограничениями, включая аритмии, повышенную потребность миокарда в кислороде и ограниченную поддержку кровообращения для поддержания адекватного перфузионного давления. Для преодоления ограничений консервативного лечения разрабатывается механическая поддержка кровообращения (МПК) для улучшения гемодинамики и исходов при КШ. Веноартериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВА‐ЭКМО) широко применяется у пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, рефрактерным к консервативной терапии, который, с высокой вероятностью, приводит к летальному исходу без механической поддержки кровообращения. Однако, улучшает ли клинические результаты использование дополнительно внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) во время поддержки ВА-ЭКМО, остается спорным. 

 Несмотря на спасительную технологию, наиболее важной проблемой при проведении ВА-ЭКМО является ретроградный кровоток из аорты в направлении левого желудочка (ЛЖ), что может вызвать значительное увеличение постнагрузки на ЛЖ, ставя под угрозу функцию ЛЖ, что в случае ОИМ с тяжелой дисфункцией левого желудочка, который не способен переносить повышенную постнагрузку,  еще больше ухудшает  его работоспособность.  Внутриаортальная баллонная помпа (ВБП) может быть вариантом оптимизации гемодинамического состояния во время ВА‐ЭКМО за счет снижения постнагрузки и улучшения коронарной перфузии.

Однако все еще существует много неопределенностей и противоречий относительно показаний к МПС как части лечения ОИМ. В 2012 году исследование IABP‐SHOCK Ⅱ не показало пользы ВАБК при ОИМ‐КШ; после этого пациентам с ОИМ‐КШ не рекомендовалось рутинное применение ВАБК. Однако в исследование был включен более высокий процент пациентов с легкой или умеренно тяжелой формой КШ, осложняющей ОИМ, и существуют ограниченные данные об эффективности одновременной поддержки ВАБК у пациентов с тяжелой формой ОИМ‐КШ, требующей ВА‐ЭКМО.

Также было  проведено несколько ретроспективных обсервационных исследований, которые были сосредоточены на изучении эффективности дополнительного применения ВБП в сочетании с ВА‐ЭКМО для клинических исходов у пациентов с ОИМ‐КШ. В одноцентровом ретроспективном обсервационном исследовании в Корее проанализировали 96 последовательных пациентов с ОИМ-КШ, которым оказывалась помощь с помощью ВА-ЭКМО. В этом исследовании комбинированное применение ВА-ЭКМО ВАБК не улучшило госпитальную смертность (ВА-ЭКМО с ВАБК  по сравнению с ВА-ЭКМО в отдельности; 51,2% против 54,5%; P=0,747).  Напротив, в другое ретроспективное обсервационное одноцентровое исследование во Франции были последовательно включены 106 пациентов с ОИМ‐КШ, нуждавшихся в ВА-ЭКМО, и показало, что эффективность ВА-ЭКМО и   использование ВАБК в дополнение к VA‐ECMO было независимым фактором защиты от смертности.

 Хотя эти и другие единичные исследования показали противоречивые результаты, данные недавних метаанализов свидетельствуют в пользу активного использования ВАБК в дополнение к ВА-ЭКМО для лечения ОИМ-КШ. 

В метаанализе Romeo и соавт. они сравнили эффект ВА-ЭКМО+ВАБК по сравнению с ВАБК у 301 пациента с ОИМ‐КШ из 6 обсервационных исследований и обнаружили значительно более низкую госпитальную летальность (снижение риска -22%; Р= 0,008) в группе пациентов, получавших ВА-ЭКМО+ВАБК. Однако авторы сообщили, что последовательный анализ исследования не мог быть выполнен из‐за небольшого числа включенных пациентов, что указывает на недостаточный размер выборки для его завершения.

Недавний метаанализ, проведенный Vallabhajosyula et al., включал 2023 пациента с ОИМ‐КШ из 7 обсервационных исследований, применяя более широкое определение ОИМ, чем Romeo et al., и обнаружил, что сопутствующий ВАБК с ВА-ЭКМО был связан с более низким уровнем смертности,  чем при одной только ВА-ЭКМО (50,8% против 62,4%; отношение рисков 0,56 [95% ДИ 0,46–0,67]; P<0,001), хотя не было существенного улучшения выживаемости в других когортах, таких как когорта КШ после кардиотомии, или в общей когорте.

Настоящее исследование, проведенное на основе данных японского национального регистра, включало гораздо большую популяцию из 3815 пациентов с ОИМ‐КШ, которым требовалась ВА‐ЭКМО, что показало значительно более низкую смертность у пациентов, получавших ВА‐ЭКМО +ВАБК, по сравнению с монопроцедурой ВА‐ЭКМО, без дополнительного увеличения числа нежелательных явлений, включая инсульт, обширное кровотечение, внутричерепное кровотечение и желудочно-кишечное кровотечение во время госпитализации по индексу индекса. Кроме того, был более высокий процент пациентов, получавших комбинированную МПС, выписанных с полноценной повседневной деятельностью, согласно оценке индекса Бартеля. 

В предыдущем исследовании из базы данных японских стационарных пациентов, проведенном Aso et al., ¹⁹ в которое были включены 1650 пациентов с КС с июля 2010 по март 2013 года, также изучалось влияние ВАБК в сочетании с ВА-ЭКМО на смертность от КШ. Результаты соответствовали представленному исследованию в том смысле, что сопутствующая ВАБК плюс ВА‐ЭКМО были связаны с улучшением показателей  смертности, хотя в них были включены пациенты с КШ, обусловленным не только ОИМ, но и различными сердечными нарушениями, при которых ишемическая болезнь сердца составляла 43%. 

Еще одно различие между проведенными исследованиями заключается в том, что были исключены пациенты с остановкой сердца при поступлении, тогда как у 17% пациентов, включенных в настоящее исследование, была остановка сердца. При анализе подгрупп, стратифицированных по наличию остановки сердца при поступлении, дополнительная поддержка ВАБК была связана с более низкой смертностью у пациентов с ОИМ‐КШ как с остановкой сердца, так и без нее, без статистически значимого взаимодействия. 

Анализы других подгрупп, стратифицированные по полу и возрасту, показали, что комбинированная ВА‐ЭКМО+ВАБК неизменно ассоциировались с более низкой смертностью по сравнению с ВА‐ЭКМО отдельно, независимо от пола и возраста. Кроме того, по неясной причине наблюдалось значительное взаимодействие между возрастными подгруппами в пользу возраста > 75 лет. Эти результаты обнадеживают и не вызывают опасений по поводу дополнительной терапии ВАБК к ВА-ЭКМО даже у пожилых людей, независимо от пола и наличия остановки сердца.

ВА‐ЭКМО обеспечивает ретроградный кровоток в аорте, увеличивая постнагрузку на ЛЖ и снижая эффективность ЛЖ. Повышенная постнагрузка на ЛЖ может привести к увеличению размера камеры ЛЖ с последующим повышением давления в левом предсердии и отеком легких. ВАБК улучшает коронарную и периферическую перфузию за счет повышения диастолического давления за счет диастолического надувания баллона и снижения постнагрузки за счет систолического сдувания баллона, улучшая открытие аортального клапана и улучшая производительность ЛЖ. Было показано, что дополнительная поддержка ВАБК снижает потребность миокарда в кислороде и давление заклинивания легочных капилляров и предотвращает гидростатический отек легких у пациентов, которым проводилась ВА‐ЭКМО. Кроме того, в отличие от физиологического пульсирующего кровотока, ВА‐ЭКМО создает непульсирующий характер кровотока, что, как предполагается, неблагоприятно для перфузии органов и кислородного обмена тканей. Поддержка ВАБК может обеспечить пульсирующий кровоток во время ВА-ЭКМО.

Важным выводом настоящего исследования является то, что добавление ВАБК не увеличивало частоту осложнений кровотечением. ВАБК относительно безопасна с более низкой частотой осложнений по сравнению с ВА-ЭКМО. В исследовании IABP‐SHOCK Ⅱ, частота крупных кровотечений не отличалась между пациентами с ОИМ‐КШ, получавшими ВАБК и пациентами без ВАБК. При одновременном применении ВА-ЭКМО и ВАБК возникновение осложнений, таких как кровотечение, может в большей степени зависеть от проведения ВА-ЭКМО.

Что касается последовательности механической поддержки сердца,  проведенный анализ показал, что госпитальная смертность была выше у пациентов, которым начали проводить ВАБК  с последующей VA‐ЭКМО, чем у других, включая тех, кто начал проводить ВА-ЭКМО с последующей ВАБК, и тех, у кого были ВА-ЭКМО и ВАБК  в один и тот же день. Пациенты, которым была проведена ранняя установка ВАБК с последующим переходом на ВА‐ЭКМО, могут указывать на быстрое ухудшение фенотипа пациента, предвещающее худшие исходы.

Недавно Импелла (Impella) был представлен как чрескожное устройство MПС, которое можно быстро имплантировать через периферические сосуды без хирургического вмешательства и производить ретроградную, трансаортальную разгрузку ЛЖ, обеспечивая лучшую гемодинамическую поддержку, чем ВАБК. Необходимо дальнейшее накопление исследований по этой стратегии лечения ОИМ‐КШ. Тем не менее, учитывая ограниченное количество учреждений, где доступен Impella, и его стоимость, по-прежнему существует спрос на ВАБК в качестве дополнительного лечения ОИМ‐КШ.

Целью данного исследования было изучить прогностическое влияние комбинированного лечения ВА‐ЭКМО плюс ВБП по сравнению с только ВА‐ЭКМО у пациентов с ОИМ, которым было проведено первичное ЧКВ, путем анализа данных крупномасштабного национального реестра Японии.

По данным японского реестра всех сердечных и сосудистых заболеваний (JROAD), идентифицировали 3815 пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, которым было выполнено первичное чрескожное коронарное вмешательство и которым проводилось ВА-ЭКМО.  Из них: 2964 пациентам (77,7%) были проведены процедура ВАБК и ВА-ЭКМО, а в 851 случае (22,3%) – была проведена только процедура ВА-ЭКМО.

Сравнивали госпитальную, 7‐дневную и 30-дневную смертность при ВА‐ЭКМО +ВАБК по сравнению с ВА‐ЭКМО. У пациентов, получавших ВА‐ЭКМО в сочетании с ВАБК, смертность в стационаре, в течение 7 и 30 дней была значительно ниже, чем у пациентов, получавших только ВА‐ЭКМО. Результаты соответствовали критериям соответствия и обратной вероятности моделей сравнения терапии.

Таким образом, это крупномасштабное общенациональное исследование продемонстрировало, что комбинация ВА-ЭКМО с поддержкой ВАБК была связана со значительно более низкой смертностью по сравнению с одной только поддержкой VA‐ECMO у пациентов с острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком, которым было выполнено первичное чрескожное коронарное вмешательство.

• Более низкая смертность в группе ВА-ЭКМО+ВАБК была одинаковой в важных подгруппах, стратифицированных по возрасту, полу и наличию остановки сердца при поступлении.
• Комбинированная ВА‐ЭКМО+ВАБК не были связаны со значительным увеличением частоты церебральных осложнений и кровотечений по сравнению с монопроцедурой ВА‐ЭКМО.

Таблица 2

Соотношение шансов госпитальной, 7-дневной и 30‐дневной смертности у пациентов с ОИМ‐КС, которым проводилась ВА‐ЭКМО плюс ВБП, по сравнению с одной ВА‐ЭКМО.

	Госпитальная смертность	7‐дневная смертность	30‐дневная смертность
Неизменяемые	0.42 (0.34–0.52)	0.28 (0.23–0.33)	0.37 (0.30–0.46)
Многовариантный
Модель 1	0.47 (0.38–0.59)	0.30 (0.25–0.37)	0.41 (0.33–0.51)
Model 2	0.47 (0.38–0.59)	0.30 (0.25–0.37)	0.41 (0.33–0.51)
Model 3	0.47 (0.37–0.59)	0.30 (0.25–0.36)	0.40 (0.33–0.50)
PSM	0.48 (0.37–0.63)	0.28 (0.22–0.36)	0.43 (0.33–0.56)
IPTW	0.42 (0.34–0.52)	0.28 (0.23–0.33)	0.37 (0.30–0.46)

В этой большой когорте пациентов с ОИМ, перенесших первичное ЧКВ, осложненное кардиогенным шоком, требующее поддержки ВА_ЭКМО, продемонстрировано, что использование ВАБК в сочетании с VA‐ECMO связано со значительно более низкой смертностью по сравнению только с поддержкой ВА-ЭКМО.