Декомпрессия левого желудочка при венозно-артериальной экстракорпоральной мембранной оксигенации с внутриаортальнойконтрпульсацией
Аннотация:
Вено – артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВА-ЭКМО) все чаще используется для поддержки пациентов с кардиогенным шоком (КШ). Растет понимание благоприятных и неблагоприятных гемодинамических эффектов этой терапии, а также интерес к использованию других устройств для механической поддержки сердца, чтобы компенсировать некоторые потенциально вредные гемодинамические эффекты. Все более распространенным эффектом периферически проводимой ВА-ЭКМО у пациентов с кардиогенным шоком (КШ) является ретроградный поток в аорте и возникающая в результате дополнительная постнагрузка на и без того ослабленный левый желудочек (ЛЖ). Это может привести к повышению конечного диастолического давления в левом желудочке, с последующим его перерастяжением, что может быть связано с нарушением восстановления миокарда или другими признаками перегрузки левого желудочка давлением, такими как желудочковая аритмия, отёк лёгких или образование внутрисердечного тромба.
От 10 до 68% взрослых и детских пациентов с ВА-ЭКМО испытывают признаки перегрузки левого желудочка. Однако не существует рекомендаций, которые помогли бы предсказать, у кого разовьётся ЛЖ-синдром после канюляции ВА-ЭКМО. В настоящее время решение о проведении декомпрессии ЛЖ остаётся на усмотрение лечащей бригады и основывается на нескольких факторах, включая клинические, гемодинамические, эхокардиографические и рентгенографические показатели. Кроме того, не существует однозначно лучшего способа декомпрессии ЛЖ. Варианты включают внутриаортальную баллонную контрпульсацию, чрескожное устройство для поддержки ЛЖ (например, Impella), септостомию предсердий и прямую канюляцию ЛЖ. Ретроспективные исследования показали, что использование этих стратегий может быть полезным для предотвращения явных признаков перегрузки давлением или для облегчения восстановления желудочков.
В журнале кардиоторакальной хирургии была опубликована статья с описанием клинического случая и ссылкой на видеозапись с наглядной демонстрации эффективной декомпрессии ЛЖ с помощью контрпульсации (ВАБК) в комбинации с ВА-ЭКМО. В данном отчете, по сути описан один из потенциальных механизмов, способствующих предотвращению застоя крови, который может привести к образованию тромбов внутри сердца или в устье аорты.
Клинический случай: у 68-летнего мужчины, с гипертонией, сахарным диабетом и перенёсшего ортотопическую трансплантацию сердца из-за ишемической кардиомиопатии. В анамнезе: в течение 2 дней наблюдались усталость, ортопноэ и пароксизмальная ночная одышка. При осмотре его вес составлял 78 кг (площадь поверхности тела 1,9 м2), наблюдалась тахикардия, гипотензия (среднее артериальное давление [САД] 57 мм рт. ст.) и гипоксия с холодными конечностями, что соответствовало синдрому Мендельсона. Гемодинамика поддерживалась дофамином в дозе 10 мкг/кг/мин. Трансторакальная эхокардиограмма (ТТЭ) выявила новую тяжёлую бивентрикулярную дисфункцию с фракцией выброса левого желудочка 15%.
Его доставили в лабораторию катетеризации сердца для эндомиокардиальной биопсии и катетеризации правого желудочка, которая показала повышенное давление наполнения – 22 мм рт ст, среднее давление в лёгочной артерии (СДЛА) – 33 мм рт. ст., давление заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК) – 36 мм рт. ст., насыщение лёгочной артерии – 43% и сердечный индекс по Фику 1,5 л/мин/м2.
Через левую бедренную артерию был установлен внутриаортальный баллонный катетер. Процедура контрпульсации обеспечила минимальное улучшение показателей гемодинамики, сатурация по артериальной крови оставалась 38%. В результате была начата процедура ВА-ЭКМО через правую бедренную артерию и вену с потоком 3,0 л/мин (1,6 л/мин/м2). Но из-за серьёзной недостаточности аллотрансплантата АВ-клапан оставался закрытым во время гемодинамической поддержки только с помощью ВА-ЭКМО, что обусловленно перегрузкой давлением, вызванной ретроградным потоком в аорте. В качестве дополнительной терапии ВАБК способствовал открытию АВ-клапана, вероятно, за счёт снижения постнагрузки и уменьшения перепада давления на клапане. Внутрисердечное давление наполнения во время одновременной поддержки ВА-ЭКМО и ВАБК снизилось, а общий сердечный выброс значительно увеличился. Представленное видео демонстрирует механизм, благодаря которому использование ВАБК и ВА-ЭКМО может быть эффективным для декомпрессии ЛЖ и предотвращения застоя крови, снижения тем самым риск тромбообразования в сердце и устье аорты, а также к разрушительным последствиям этого осложнения.
Ссылка на статью: https://cardiothoracicsurgery.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13019-019-0970-3