Внутриаортальная баллонная помпа снижает 30-дневную смертность при ранней стадии кардиогенного шока, осложняющего острый инфаркт миокарда, согласно классификации SCAI
Внутриаортальная баллонная помпа снижает 30-дневную смертность у пациентов с ранней стадией ОИМ. Коллеги из отделения кардиологии, больницы Жэньминь Уханьского университета, Ухань, Китай поделились своим наблюдением в выявлении группы пациентов с острым инфарктом миокарда, осложнившимся кардиогенным шоком ВАБК, которые хорошо реагируют на процедуру внутриаортальной балонной контрпульсации.
Кардиогенный шок (КШ), осложняющий острый инфаркт миокарда (ОИМ), остается неблагоприятным клиническим исходом с высокой 30-дневной смертностью, составляющей примерно от 40% до 45%, несмотря на раннее начало первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВВ). Устройства механической поддержки кровообращения (МПК) все чаще используются при осложненном ОИМ, но их влияние на смертность частично варьируется из-за тяжести шока и сроков введения устройства, что подчеркивает важность раннего распознавания и “золотого часа” в лечении кардиогенного шока.
Традиционные критерии шока не позволяют точно определить фазу, предшествующую шоку, и не позволяют своевременно принять меры для предотвращения ухудшения гемодинамики. Следовательно, актуальна более подробная классификация КШ для руководства лечением и прогнозирования исходов. Совсем недавно Обществом сердечно-сосудистой ангиографии и хирургии (SCAI) в 2022 году была предложена схема классификации стадий шока для дальнейшего определения его тяжести с использованием единой системы с конкретными критериями. Стадии ШОКА (SCAI) от A до E указывают на динамический характер шока, включая группу риска, начальную, классическую, ухудшающуюся и экстремальную для континуума стадий шока, обеспечивая стратификацию риска смертности для пациентов с шоком. Недавние ретроспективные и проспективные исследования установили возрастающую смертность на всех стадиях шока среди пациентов с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком. Классификация пациентов с шоком может помочь лучше понять предпосылки для эффективной аппаратной терапии, поскольку в современных исследованиях, посвященных механической поддержке кровообращения не было продемонстрировано, что устройство МПК улучшает результаты у пациентов с осложненным ОИМ.
Учитывая, что внутриаортальный баллонный контрпульсатор (ВАБК) обладает преимуществами быстрого введения, простоты использования и низкой частоты осложнений, она остается наиболее часто используемым устройством МПК по сравнению с Impella и экстракорпоральной мембранной оксигенацией (ЭКМО) в Китае. Хотя рекомендации по рутинному применению ВАБК у пациентов с ОИМ были понижены в текущих рекомендациях, ВАБК по-прежнему наиболее широко используется в клинической практике. Значительный разрыв между практикой и рекомендациями побуждает специалистов выявлять подходящую группу пациентов, которые могут особенно хорошо реагировать на ВАБК в условиях осложненного кардиогенным шоком ОИМ. Чтобы решить эти проблемы, целью данного исследования было оценить связь между использованием ВАБК и 30-дневной смертностью у пациентов с АМИК на ранней стадии (стадия A/B шока SCAI).
Вкратце, данное исследование было направлено на разработку и валидацию реальной оценки риска для выявления пациентов с высоким риском серьезных побочных сердечных событий на 30-дневный период у 5594 пациентов с ОИМС в возрасте ≥ 18 лет, которые проходили лечение с помощью МПК в семи крупных центрах Китая в период с декабря 2015 года по апрель 2021 года. Учитывая, что уровень медицинского обслуживания был относительно сопоставимым между тремя официальными экономико-географическими регионами Материкового Китая (Восточный, Центральный и Северный), исследователи намеревались задействовать больницы в этих регионах, чтобы отразить средние возможности лечения. Исследование соответствовало принципам, изложенным в Хельсинкской декларации. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST был диагностирован на основании четвертого универсального определения ИМ. Всем пациентам проводилась научно обоснованная медицинская тактика в соответствии с действующими рекомендациями. Сроки введения ВБП (до, во время или после процедуры ЧКВП) были оставлены на усмотрение оперирующего врача. Были исключены 251 пациент с периодом от появления симптомов до баллонной помпы > 24 ч и тех, у кого не было доступных данных для определения стадии шока SCAI или статуса смертности (рис.1).
Блок-схема исследования. ПЧКВ – первичное чрескожное коронарное вмешательство.
В этом ретроспективном многоцентровом исследовании китайские коллеги оценили связь между использованием IABP и выживаемостью пациентов на ранней стадии ОИМ. Сопоставленное по склонности сравнение, проведенное в этом анализе, показало, что поддержка ВАБК была связана с более низкой 30-дневной смертностью на 4,6% у пациентов с КШ (SCAI стадии A/B) по сравнению с теми, кто получал только медикаментозную терапию, тогда как пациенты с запущенными стадиями шока ( SCAI выше C плохо реагировали на ВАБК).
Поскольку популяция пациентов с КШ неоднородна, прогноз пациентов может сильно различаться в зависимости от тяжести шока. Между тем, в исследовании ВАБК-SHOCK II сроки введения ВАБК были запоздалыми, обычно после чрескожной реваскуляризации или при наличии нарушения перфузии конечных органов, поскольку дополнительное введение ВАБК не обеспечивало существенной гемодинамической поддержки. С другой стороны, остается неясным, влияет ли продолжительность применения ВАБК на клинические исходы. Средняя продолжительность поддержки ВАБК составила 3 дня в исследовании ВАБК-шок II. Интересно, что на 2-й и 3-й дни, но не на исходный или 4-й день, у пациентов, получавших ВАБК, был отмечен значительно более низкий балл, который указывал на тяжесть заболевания. В целом, оглушение миокарда и кратковременная гибернация характеризуются длительной сократительной дисфункцией и восстановлением в течение периода от нескольких часов до 1-ой недели после реперфузии или реваскуляризации. По-видимому, достаточно длительный срок имплантации ВАБК может помочь улучшить прогноз.
Традиционные критерии шока не позволяют точно определить предаортальную стадию, что делает невозможным раннее вмешательство для предотвращения ухудшения гемодинамики. С 2019 года была разработана классификация стадий шока SCAI, учитывающая спектр тяжести шока, стрессовые ситуации у пациентов и градации риска в рамках каждой стадии шока. В соответствии с данными литературы, это исследование подтвердило, что более высокие стадии шока были связаны с более высокой 30-дневной смертностью. Взаимосвязь между имплантацией внутриаортального балона и выживаемостью на всех стадиях шока SCAI подтверждает нашу гипотезу о том, что пациентам с ОИМ было бы полезно раннее распознавание КШ и оперативное проведение ВАБК.
Учитывая простоту использования, низкую частоту осложнений и меньшие медицинские расходы при имплантации ВАБК по сравнению с Impella и ЭКМО,ВАБК может сохранять определенную или большую практическую ценность по мере выявления конкретной популяции. Результаты этого исследования подчеркивают потенциальную ценность ВАБК на ранней стадии лечения шока, особенно в развивающихся странах, где медицинские ресурсы относительно ограничены, а современные устройства МПК могут быть недоступны.
